Especialista Cognitivo Conductual
Los casos de Ana Josefa y Jean Pumarol, ambos ocurridos en 2025, además de acaparar titulares han despertado el debate de la opinión pública.
De un lado están las mortales víctimas y por otro las situaciones de salud mental de los atacantes, que incluso han sido motivo para dejarlos en libertad como es el caso de Pumarol.
Preguntas como: ¿Y si la victima fuera tu familiar? o ¿Y si fuera tu familiar el agresor?, son el punto de partida de una conversación que la sociedad suele evitar: la que ocurre cuando la salud mental y la violencia se encuentran en el mismo titular, y nadie sabe muy bien de qué lado estar.
Científicamente, se reconoce que un estado psicótico —común en trastornos como la esquizofrenia— provoca una ruptura con la realidad a través de alucinaciones y delirios que anulan la capacidad del individuo de procesar información y tomar decisiones de manera voluntaria y consciente.
No es una metáfora ni una excusa, es una alteración neurológica documentada que transforma radicalmente la manera en que una persona percibe el mundo y a quienes la rodean.
Cuando alguien comete un ilícito en ese estado, la pregunta jurídica central no es si lo hizo, sino si podía comprender que lo que hacía estaba mal. En términos generales, la respuesta es que no.
Por eso, en muchos sistemas legales, la pena de prisión se sustituye por medidas de seguridad o tratamiento médico especializado. No como un privilegio, sino como un reconocimiento de que castigar a quien no tiene control sobre su conducta no es justicia: es otra forma de crueldad.
Responsabilidad del cuidador
Cuando ocurre un ilícito, la atención pública recae casi siempre sobre el paciente. Pero hay otra figura que con frecuencia queda en un limbo incómodo: la del cuidador. Familiar, pareja, conviviente. Alguien que conocía el diagnóstico, que vivía con las señales, y que por las razones que fueran, no actuó a tiempo o no supo cómo hacerlo.
Desde el punto de vista legal, la responsabilidad del cuidador no es automática, pero tampoco es inexistente. En varios sistemas jurídicos, quien tiene a su cargo el cuidado de una persona con trastorno mental grave puede incurrir en responsabilidad penal si se demuestra que existía una obligación de tutela o vigilancia, que el riesgo era previsible y que se omitió la acción necesaria para evitarlo.
No se trata de culpar a quien ya sufre, sino de reconocer que ciertas omisiones tienen consecuencias jurídicas concretas, especialmente cuando hay antecedentes conocidos de episodios previos.
La dimensión moral es igualmente compleja. Un cuidador que observa cómo su familiar deja de tomar la medicación, que percibe el aislamiento, el lenguaje desorganizado, las conversaciones con voces que nadie más escucha, y que aun así no busca ayuda médica urgente, enfrenta una pregunta difícil: ¿hasta dónde llega su responsabilidad ética ante lo que podría venir?
La respuesta honesta es que esa responsabilidad existe, aunque a menudo se ejerza desde el agotamiento, el desconocimiento o el miedo. Cuidar a alguien con esquizofrenia crónica es una tarea que desgasta, aísla y, con frecuencia, no cuenta con el apoyo institucional que debería.
Muchos cuidadores no saben que el insomnio sostenido de su familiar es una alarma clínica. Otros saben que algo va mal, pero no tienen acceso a un sistema de salud que les permita actuar con rapidez.
Ignorar las señales no siempre es negligencia: a veces es simplemente no haber sido formado para reconocerlas.
Señales antes del estallido
Uno de los mitos más persistentes sobre la psicosis es que llega sin aviso. En pacientes con diagnóstico previo, casi siempre existen señales tempranas de recaída —distintas al pródromo (síntoma o signo temprano que precede al desarrollo completo de una enfermedad o evento agudo) del primer episodio— que el entorno cercano puede detectar si sabe qué buscar.
La evidencia indica que estas señales suelen aparecer entre dos y diez semanas antes de la descompensación aguda, con una ventana media de alrededor de dos semanas.
No es mucho tiempo, pero es suficiente para actuar. Y los estudios muestran que la mayoría de los cuidadores son capaces de reconocerlas cuando están informados.
Los primeros cambios suelen ser conductuales: aislamiento progresivo —encerrarse en la habitación, evitar el contacto visual, dejar de hablar—, abandono repentino de la higiene personal, e inversión del ciclo de sueño.
El insomnio sostenido, en particular, es uno de los antecedentes más consistentemente documentados antes de una recaída psicótica.
A estos cambios conductuales les siguen, con frecuencia, dos tipos de alteraciones en el pensamiento que pueden presentarse de forma simultánea. Por un lado, el trastorno formal: el lenguaje se desorganiza y la persona salta de un tema a otro sin lógica aparente.
Por otro, los delirios: creencias falsas e inamovibles de contenido variado —persecución, grandiosidad, somático, religioso o centrado en personas del entorno cercano— que el paciente vive como verdades absolutas.
El peligro mayor
El punto de mayor peligro, sin embargo, son las alucinaciones auditivas. Cuando un paciente empieza a reírse solo, a discutir con alguien que no está ahí, o a quedarse paralizado escuchando algo que los demás no oyen, el brote ha comenzado.
Y si las voces que escucha le ordenan hacerse daño a sí mismo o a terceros, el riesgo de un acto violento se eleva de forma significativa. No porque el paciente lo desee, sino porque, en ese momento, percibe esas instrucciones como reales y externas a él.
Pero hay un factor por encima de todos: el abandono de la medicación. Sin antipsicóticos, el cerebro pierde progresivamente la capacidad de filtrar la realidad. Para la mayoría de los pacientes, el riesgo de recaída se vuelve muy elevado, y en muchos casos el brote es prácticamente inevitable.
Poco frecuente
Existe una tensión permanente entre dos verdades que parecen contradecirse. La primera: los actos criminales graves cometidos por personas con esquizofrenia durante un brote psicótico son extremadamente poco frecuentes. La gran mayoría de quienes viven con este diagnóstico nunca cometerán un acto violento a lo largo de su vida.
El estigma que los señala como peligrosos en potencia no solo es injusto: es científicamente erróneo. La segunda verdad: cuando ocurre una excepción, el perfil del hecho y del paciente tiene características específicas que es necesario entender, no para condenar, sino para prevenir.
Cuando alguien con esquizofrenia ha tenido episodios previos y comete un crimen en un brote posterior, el análisis cambia. Ya no se trata del primer estallido —inesperado incluso para el propio paciente— sino del resultado de un deterioro acumulativo y, en muchos casos, del fracaso sostenido de los sistemas de apoyo y tratamiento.
El factor más común en estos casos es la falta de adherencia terapéutica. Abandonar la medicación tras varios brotes previos aumenta significativamente el riesgo de una nueva recaída grave.
A esto se suma la resistencia farmacológica: con cada episodio, la enfermedad puede volverse más difícil de controlar, exigiendo ajustes que no siempre llegan a tiempo.
Posibles víctimas
En cuanto a las víctimas, el patrón se repite: casi siempre son personas del entorno inmediato. Cuidadores, familiares directos. Quienes conviven con el paciente terminan integrados, sin saberlo, en la trama de sus delirios.
Y los delirios crónicos, a diferencia de la confusión del primer brote, pueden ser más persistentes y arraigados, lo que influye —siempre dentro de una lógica psicótica, ajena a cualquier voluntad racional— en la dirección del acto.
