• Estados Unidos, Chile, Colombia, Perú, Brasil, Costa Rica, México, República Dominicana, varias naciones europeas y la India, son blanco de bandas de delincuentes y entramados corruptos contra los seguros de salud
Desde Chile, en el sur, hasta el norte de las Américas -con Estados Unidos a la cabeza-, así como en Inglaterra, Alemania, España, Francia entre otras naciones europeas, los fraudes contra los sistemas de seguros de salud se repiten, dejando cada año billones de dólares en manos de bandas del crimen organizado, delincuentes comunes y estructuras corruptas enquistadas en los gobiernos.
En los Estados Unidos, se estima que el fraude en la atención médica monta entre $100 mil millones de dólares y $170 mil millones de dólares anuales, lo que representa del 3% y el 15% del total de los gastos de atención médica.
Del mismo modo, los países europeos, como el Reino Unido y Alemania, se reportan pérdidas por fraude de salud que oscilan entre el 5% y el 10% de sus presupuestos de salud.
En los países en desarrollo, como India y Brasil, las pérdidas estimadas oscilan entre el 6% y el 12% de los presupuestos destinados a la salud, lo que plantea el impacto generalizado del fraude en la atención médica en diferentes regiones. “Estas cifras asombrosas subrayan la urgente necesidad de combatir el fraude y el abuso de la salud”, cita un informe publicado por Springer Nature Link.
Estados Unidos, donde los controles e investigación son altamente sofisticados y eficientes, encabeza el listado de fraudes y robos contra el amplio y efectivo sistema de salud -Medicare (programa federal para personas de 65 años o más, y personas con discapacidades) y el Medicaid (plan federal y estatal de seguro de salud para personas de bajos recursos económicos)- que durante el 2025 los delincuentes lograron alzarse con cientos de millones de dólares. En por lo menos uno de esos esquemas, los estafadores cargaron con casi $3 mil millones de dólares.
El Instituto de Información de Seguros (Triple-I) define el fraude de seguros como “un engaño deliberado perpetrado contra o por una compañía de seguros o un agente, con el fin de obtener un beneficio económico”.
Actos ilegales pueden ser cometidos por solicitantes, asegurados, terceros reclamantes e incluso por corredores y proveedores de seguros. Triple-I también citó el uso de identidad de salud, donde los delincuentes roban el nombre de la víctima, su número de seguro de salud y otros datos personales para defraudar a los proveedores haciendo reclamos falsos.
Y cita la organización, que los que cometen fraude de seguros incluyen delincuentes organizados que roban grandes sumas mediante actividades comerciales fraudulentas; profesionales y técnicos, algunos enquistados o con conexiones en las mismas aseguradoras, que inflan los costos de los servicios o cobran por servicios no prestados; y personas comunes que desean cubrir su deducible o ven la presentación de un reclamo como una oportunidad para ganar dinero, así como corruptos que laboran en entidades públicas.
Chile, Colombia, Perú, Costa Rica, Brasil, México, República Dominicana han sido blanco de bandas de delincuentes y entramados corruptos enquistados en las estructuras de gobierno, directa e indirectamente, para defraudar los fondos de los seguros de salud, aprovechando el éxito que han tenido estos sistemas de seguridad estatal en la lucha contra las enfermedades en países de Latinoamérica.
el caso dominicano
Las autoridades dominicanas, por ejemplo, han descubierto un fraude al Seguro Nacional de Salud (Senasa), que de acuerdo a los fiscales investigadores ronda los $14 mil millones de pesos (unos $225,8 millones de dólares) entre 2020 y 2025. El caso está en manos de los jueces con un grupo de implicados en prisión, incluyendo al director del seguro, Santiago Hazim.
Otros fraudes al sistema de seguros de salud, en el sector privado, generalmente no salen a la luz pública dado que las compañías no los publicitan.
Pese al escándalo, con dimensiones mediáticas y políticas que ha provocado el fraude corrupto en Senasa, las operaciones del seguro gubernamental, que ofrece servicios generales de salud a unos 7,4 millones de dominicanos, ha continuado de manera éxitosa, dando apoyo en los diversas coberturas que alcanza a poco más del 70 por ciento de la población nacional.
un cáncer en el continente
El fraude en salud, aunque no siempre revelado por cifras monetarias públicas, representa una proporción marcada en países como Colombia y México, debido a la complejidad de las transacciones médicas y la facturación. Se ha estimado que siete de cada 10 aseguradoras latinoamericanas han sufrido fraude interno o externo, con mayor impacto operativo que en Norteamérica, según encuestas del sector.
En estados Unidos, por ejemplo, se cita el caso en que las autoridades revelaron el desmantelamiento de uno de los esquemas más grandes de fraude en la historia reciente del sector de salud, con intentos de reclamaciones fraudulentas que totalizaron unos $14,600 millones de dólares, de los cuales se calculan pérdidas reales finales en cerca a $2,900 millones de dólares, embolsillados por los defraudadores y corruptos.
Más de 300 personas han sido implicados y sometidos a la justicia en Estados Unidos, incluidos proveedores de atención médica que explotaron programas de seguros de salud, como Medicare y Medicaid, con reembolsos ficticios por dispositivos médicos no suministrados. Informes recientes señalaron pagos, incluso, por fraudes superiores a los $207 millones usando identificaciones de personas fallecidas entre 2021 y 2022.
Varios médicos dominicanos, en distintos casos y en especial en los estados de La Florida y Nueva York, han sido acusados, procesados y condenados por fraudes contra los sistemas de seguros de salud de Estados Unidos.
Las modalidades más comunes en los fraudes al sistema de salud incluyen facturación por servicios nunca realizados, alteración de facturas, cobros excesivos, falsificación de documentos y corrupción en adquisiciones de medicinas, falsificación de documentos y uso de la tarjeta de seguro de otra persona. Además de las pérdidas financieras, el fraude en salud afecta la calidad de la atención, la equidad y el acceso a los servicios, representando un obstáculo para la cobertura sanitaria universalizada.
En América Latina, aunque los datos son más fragmentados, los fraudes en los seguros de salud representan una parte significativa de las pérdidas de las aseguradoras y, en muchos casos, de los presupuestos de los gobiernos destinados para el sector salud.
Estudios sobre mercados locales indican que países como Colombia y México enfrentan un impacto constante para operadores del sector salud.
En Chile y Costa Rica las cifras absolutas son menores, pero la presencia de esquemas fraudulentos y prácticas corruptas dentro de segmentos del financiamiento sanitario es motivo de preocupación para reguladores y aseguradoras que luchan por establecer fórmulas de detección y prevención.
En España, el fraude al seguro de salud representa decenas de millones de euros anuales, con casos de alto impacto que incluyen falsificación de facturas y tramas organizadas. Se han detectado estafas millonarias, como un caso de 2,2 millones de euros relacionado con falsificación de facturas médicas. A mediados de 2010, los intentos de fraude en seguros de salud superaban los 31 millones de euros anuales, principalmente en reclamaciones ficticias, lo que se ha multiplicado para 2025.
En Francia, la Brigada de investigaciones de Brignoles, desmontó un esquema de defraudación de más de 2,2 millones de euros contra la Assurance Maladie (el sistema público de salud francés).
El último informe del FBI sobre delitos financieros reveló los tipos de fraude más comunes que afectan al sector de seguros médicos incluyen:
• Facturación de servicios no prestados
• Servicios de codificación adicional y artículos médicos en los que el proveedor envía una factura utilizando códigos que generan un pago mayor que el del servicio o artículo realmente prestado
• Presentación de reclamaciones duplicadas
• Desagregación o facturación fragmentada de pruebas o procedimientos que se deben facturar juntos a un costo reducido
• Realización de servicios excesivos e innecesarios
• Sobornos